Resumen webinar de LaHRS
En el día de hoy a las 9:00 am se realizó una teleconferencia entre líderes chinos y norteamericanos en el estudio y tratamiento de pacientes con COVID-19. Entre los disertantes estuvo el Dr. Bin Cao (Director de Cuidados Críticos y Respiratorios del China-Japan Friendship Hospital) quien representa uno de los investigadores más importantes en China en relación a la incidencia, complicaciones y tratamiento del COVID-19. Esta teleconferencia representa un hito en la lucha científica global contra un enemigo común en la cual no existen barreras geográficas, ideológicas, políticas o religiosas.
Pasaremos a continuación resumir los aspectos más importantes del conocimiento que se tiene al día de hoy (18/3/2020) del COVID-19 y su afectación cardiovascular.
7ª Versión de las guías chinas de diagnóstico y tratamiento del COVID-19
Etiología
El “Severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2” (SARS-CoV) tiene una estructura muy similar al MERS-CoV (agente etiológico de epidemia en el medio oriente en el 2012).
El SARS-CoV es sensible a la luz UV y el calor. El etanol al 75%, desinfectantes con cloro, ácido peracético y el cloroformo inactivan el virus.
La clorhexidina NO es efectiva para inactivarlo.
Patogenia
Su afectación pulmonar es similar a lo que se observa en el SARS y MERS.
Daño alveolar bilateral difuso con exudado celular fibromixoide.
Degeneración y necrosis de células parenquimatosas, formación de trombos hialinos en pequeños vasos también en HIGADO y CORAZON.
Linfopenia, degeneración celular y necrosis esplénica.
Criterios diagnósticos
Casos sospechosos:
Historia epidemiológica (≤14 dias) + Sintomas.
Viaje o residencia en Wuhan o su periferia u otras comunidades con COVID + Fiebre o síntomas respiratorios.
Contacto con COVID-19.
Imagenología sugestiva
Contacto con pacientes con fiebre o síntomas respiratorios. Glóbulos blancos normales o reducidos; linfocitos normales o reducidos.
Cualquier criterio epidemiológico + 2 criterios clínicos
3 criterios clínicos
Confirmación
Ácidos nucleicos
RT-PCR
Secuenciación génica
Anticuerpos en suero
IgM y IgG específicos para SARS-CoV
Caso confirmado = Caso sospechoso + confirmación etiológica o serológica
Transmisión e incubación del COVID-19
Un paciente infectado contagia a 2.2 a 2.95 personas (R0)
Tiempo de incubación es de 4-5.2 dias.
Los pacientes COVID-19 incluyendo los PACIENTES ASINTOMATICOS son la principal fuente de infección.
Vías de contagio
Gotitas respiratorias y contacto cercano.
Exposición prolongada en zona con alta concentración de aerosol.
Contacto o aerosol desde orina o heces.
El espectro de la manifestación clínica es:
81% casos leves
14% casos severos
5% casos críticos
La manifestación clínica más frecuente es la fiebre. Al preguntarle cual es la diferencia con la influenza, el Dr. Cao menciona que a diferencia de la influenza el COVID-19 tiene una manifestación más leve e indolente con tos SECA. Por otro lado, la influenza habitualmente es mucho más florida.
Un 12% tiene daño cardiaco.
La duración media de contagio es de 20 días pudiendo extenderse hasta 37 días.
El recuento linfocitario es mínimo a los 7 días de instaurada la enfermedad.
D-Dimeros > 1ug/ml es un predictor independiente de muerte intra-hospitalaria.
Existe un aumento de D-Dimeros asociado a peor pronóstico. La causa es que el endotelio presenta los mismos receptores que los alveolares por lo cual se determina daño endotelial, inflamación vascular y microtrombosis intravascular.
En pacientes sin contraindicaciones, se deberá realizar anticoagulación en pacientes con COVID-19 graves.
Imagenología
Afectación pulmonar bilateral, periférica, difusa, en vidrio esmerilado.
Tratamiento
Aislamiento.
Monitoreo cercano de signos vitales y hemograma (linfopenia), F y E hepático (afecta al hígado), troponinas, marcadores inflamatorios.
TAC de torax.
Tratamiento anti-viral.
Hasta ahora sin tratamiento específico.
Drogas evaluadas clínicamente:
Lopinavir/ritonavir con resultados prometedores. Resultados a ser publicados en 24h.
Remdesivir 1 y 2. En evaluación clínica.
Corticoesteroides: Controvertido. Solo en pacientes con deterioro rápido e inflamación excesiva.
No más de 1-2 mg/kg/dia de metilprednisolona por 3-5 días.
Dilema IECA-Bloqueantes del receptor de Aldosterona: Sin evidencia clínica.
Dada la alta tasa de complicaciones cardiovasculares con el COVID-19, su suspensión en este momento podría empeorar la evolución clínica.
COVID-19 combinado con enfermedad cardiovascular (Yundai Chen. Chinese General Hospital).
Estudio epidemiológico demostró que los pacientes con COVID-19 + enfermedad cardiovascular tienen la tasa más alta de mortalidad: 10.5%
Dentro de las complicaciones CV la arritmia (16.7%) y el daño miocárdico agudo (7.2%) son las más frecuentes.
El daño miocárdico podría deberse a:
Mediado por los receptores ACE-2.
Inducido por hipoxia.
Daño microvascular.
Respuesta inflamatoria sistémica.
Signos de alarma de rápida progresión de la enfermedad.
Disminución en el recuento linfocitario.
Aumento de la PCR.
Aumento de lactato.
Progresión de las lesiones pulmonares.
¿Sigo o no con la medicación con la cual está mi paciente?
IECA sigo
Antiagregantes sigo
Estatinas sigo PERO monitorizo periódicamente el F y E hepático
Beta bloqueantes, priorizo los beta-1.
¿Existe interacción entre antivirales y medicación CV?
Lopinavir y Ritonavir pueden aumentar las enzimas hepáticas o musculares si son tomados con estatinas
Cloroquina puede generar muerte súbita
Lopinavir y Ritonavir pueden determinar bradicardia
Diagnóstico y tratamiento del IAM (Zi Zhang. Shangai Tenth People`s Hospital)
5 principios:
Tratamiento cercano.
Estimular a los pacientes con IAM a recibir tratamiento en su insitución médica más cercana evitando el traslado.
Protección segura.
Pacientes con IAM y fiebre u otro síntoma respiratorio deberá tener su primera consulta en una CLINICA de FIEBRE.
Fibrinolisis primero.
En casos de sospecha o confirmación de COVID-19 los pacientes con IAMST deberán recibir fibrinolíticos.
Traslado designado:
En caso de COVID-19 positivo con manifestación respiratoria severa deberá ser trasladado al hospital designado
Consulta remota
Estimular a los cardiólogos a realizar consultas remotas y guiar a los cardiólogos que reciben IAM en centros periféricos.
Se recomienda fuertemente la implementación en TODOS los hospitales de CLINICAS de FIEBRE las cuales deberán tener acceso distinto y reservado SOLO para los pacientes que consultan por fiebre.
De las preguntas realizadas a los conferencistas destacamos la siguiente información: al preguntarle al Dr. Cao si considera que pueden estarse tomando medidas exageradas en algunos países o centros en lo referente al aislamiento social, el Dr. Cao responde: “En esta pandemia no existe cosa como estar sobre-preparado, solo se puede estar sub-preparado”.
La clave para el diagnóstico precoz es sospecharlo en todos los pacientes. Estos pacientes tienen en su mayoría enfermedades cardiovasculares y la consulta pueden no realizarla en el Dpto de Emergencia sino en la policlínica de cardiología (empeoramiento de su disnea, aumento en las palpitaciones) o diabetología. Debe tenerse un elevado nivel de sospecha.
Respecto a la probabilidad de volver a infectarse una segunda vez por COVID-19 (a raíz de un informe proveniente de Japón), el Dr. Junbo Ge (Presidente del Colegio Cardiovascular Chino) dijo que los kits que utilizan poseen alta tasa de falsos negativos. Esto podría explicar que algún paciente que se vuelve negativo luego de cursar la enfermedad, no sea realmente negativo y aparezca como positivo en un estudio ulterior (sería la misma enfermedad y no una nueva infección).
Los puntos mencionados en el informe representan lo extraído durante la teleconferencia realizada en la mañana de hoy.
Resumido de un Informe de la Sociedad Uruguaya de Cardiología del 18 de Marzo.